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美國社會趨于完善的醫(yī)療保健系統(tǒng)

　　美國的醫(yī)學(xué)教育

　　美國醫(yī)學(xué)教育可以說是世界上最嚴(yán)格的教育體系。與世界大部分地區(qū)不同，醫(yī)學(xué)教育在美國屬研究生教育，必須在修完大學(xué)本科所需課程，并通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)后，方有資格申請醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院四年畢業(yè)后獲醫(yī)學(xué)博士(MD)學(xué)位，但想行醫(yī)，還必須通過美國醫(yī)生執(zhí)照考試(USMLE)，并經(jīng)過三至八年不等的住院醫(yī)及?？朴?xùn)練和考試。你要是以為經(jīng)過以上磨難之后終于可以萬事大吉，專心賺錢的話，那是大錯特錯。每年必須積攢的持續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，及每十年一次的?？圃僬J(rèn)證考試要伴隨著你直到你決定退休不干為止。如此嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育及再教育，目的決不是為了行業(yè)壟斷，而是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，強制性地使臨床醫(yī)生對日新月異的診療知識得以不斷更新，以對病人負(fù)責(zé)。美國有著世界最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療手段，這與其嚴(yán)格的醫(yī)療教育和研究是分不開的。對此，中國和世界上大多數(shù)國家根本無法與之相提并論。

　　在美國，進(jìn)醫(yī)學(xué)院的絕非只是有錢人的子女，實際上，任何有能力又有興趣的人，都可以申請進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。美國醫(yī)學(xué)院學(xué)費昂貴，但大部分的美國醫(yī)學(xué)生都是憑著低息貸款完成學(xué)業(yè)的。教育和訓(xùn)練時間越長，所欠貸款也越多。根據(jù)2002年全國學(xué)生貸款調(diào)查資料，美國醫(yī)學(xué)生本科及醫(yī)學(xué)院平均累積債款為91700美元，而一般畢業(yè)生平均債款僅為45900美元。

　　還有一件事可以幫助大家了解目前美國醫(yī)學(xué)院校的招生情況。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會資料，1993年全國醫(yī)學(xué)院校申請總?cè)藬?shù)為42806人，而2003年則只有34786，總的來說呈逐年下降趨勢。美國的醫(yī)學(xué)院招生和專業(yè)分配基本上靠市場調(diào)節(jié)的。數(shù)年前當(dāng)Managed Care模式興起時，對基礎(chǔ)保健醫(yī)生的需求大增，使得很多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生紛紛涌向此行列，導(dǎo)致?？漆t(yī)生嚴(yán)重缺乏。許多國外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生因此得益，有機會進(jìn)入一些被看作冷門的專科，像病理科和麻醉科等。如今風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)，因基礎(chǔ)保健醫(yī)生培訓(xùn)人數(shù)過多，不少美國醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生又開始轉(zhuǎn)向?qū)？啤Ｒ驗槊绹t(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)無法滿足整個社會，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)日益增大的對醫(yī)生的需求，許多社區(qū)醫(yī)院只能靠招收外國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生為住院醫(yī)來維持其正常經(jīng)營。

　　醫(yī)生收費標(biāo)準(zhǔn)

　　在美國，醫(yī)生對病人收費的高低是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的。醫(yī)療保險公司普遍使用的CPT和ICD編碼系統(tǒng)限定了醫(yī)生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此系統(tǒng)，醫(yī)生必須嚴(yán)格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，并不是想要多少就要多少。違反者一旦被發(fā)現(xiàn)，是要被起訴和罰款的。以CPT編碼99244(門診首次會診Level 4,綜合病例)為例，為了使用此編碼，醫(yī)生必須在其診文件中清楚地記錄病人的生命指征、符合此編碼所要求的點數(shù)的各系統(tǒng)的檢查，及?？茩z查。最后，醫(yī)生必須對病例作出必要的診斷或鑒別診斷，并提出相關(guān)的檢查及治療建議。因此系統(tǒng)的復(fù)雜性，許多診所和醫(yī)療單位都專門配備有Medical Billing專家，或請專門的Medical Billing的公司服務(wù)，以保證向保險公司或個人所索取的服務(wù)費符合此系統(tǒng)的規(guī)定。無形中增加了許多繁雜的Paperwork是醫(yī)生效率不高的原因之一。

　　即使是醫(yī)生嚴(yán)格按照CPT和ICD編碼系統(tǒng)的規(guī)定向保險公司索取服務(wù)費，也不能保證能從保險公司得到所索取的款額。原因是美國銀行現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系以Managed Care為主要模式，而非傳統(tǒng)的按照服務(wù)收費。此模式的中心不是醫(yī)生，而是醫(yī)療保險業(yè)。美國超過半數(shù)的州有50 — 70%的人的醫(yī)保都屬于此種類型。結(jié)果，大部分的醫(yī)生和診所，以及幾乎所有的醫(yī)院要想生存，都必須接受Managed Care模式。要說有壟斷，這也可以說是一種壟斷吧。在此模式下，醫(yī)療保險公司一方面與醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)簽約以保證向后者提供病人來源，條件是后者必須同意按合同對所索取的服務(wù)費打折扣，另一方面要求投保的病人只在它所指定的與之有合約的醫(yī)院或診所處看病，以此來控制醫(yī)藥費用。Managed Care 模式最典型的例子是所謂的“健康維護(hù)組織”，目前約有一億兩千五百萬的美國人使用它或類似的保險計劃。除了上述的限制外，HMO規(guī)定病人看專科醫(yī)生必須經(jīng)過基礎(chǔ)保健醫(yī)生介紹，?？漆t(yī)生也沒有絕對權(quán)決定對某一病例所應(yīng)進(jìn)行的各項檢查，而須事先經(jīng)過保險公司同意才行。因此造成的醫(yī)療延誤，常常招致對醫(yī)生的法律訴訟，這也是為什么近年來不斷有人呼吁HMO也應(yīng)對醫(yī)療延誤負(fù)法律責(zé)任的原因。

　　必須指出的是不是每個病人都有同樣的保險計劃，且各保險計劃對某一CTP編碼的報銷率也不同。還是以CTP編碼99244為例，看病平均時間為45分鐘至60分鐘，標(biāo)準(zhǔn)收費為210美元，但在密西根州，Medicare只付169.65美元，Medicaid則更慘是108.17美元。加上與保險公司簽約所規(guī)定的折扣，平均下來，醫(yī)生能拿到手的只有210美元的60%至65%，即126至136美元。此數(shù)額還要扣除55%至65%的診所運作開銷，才是醫(yī)生看此病人所能得到的稅前收入。在密西根州，對語言障礙的病人，醫(yī)院診所有義務(wù)為他們配備免費翻譯。

　　醫(yī)生生活與收入

　　不可否認(rèn)，醫(yī)生收入在普通人群中確實偏上，但醫(yī)生不是商人，而是職業(yè)服務(wù)人員。談?wù)撫t(yī)生收入時，必須考慮到他們在時間和金錢上的高投入，職業(yè)風(fēng)險，及相關(guān)的生活品質(zhì)。不要說每周50---70小時的工作時間和隨叫隨到的夜班、周末和節(jié)假日值日，單單漫長的訓(xùn)練周期本身就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一個對普通的基礎(chǔ)保健醫(yī)生每天早上5-7點鐘開始上醫(yī)院查房，然后趕到診所開始出診。順利的話一切按時間表進(jìn)行，若是比時間表滯后，則常常連午飯和入廁的時間都沒有。下午4-5點鐘左右結(jié)束門診后，還要面對一大堆的paperwork和病人要求回復(fù)的各種問題。所有這些都無償占用醫(yī)生的時間。?？漆t(yī)生所花費的時間則更長。在美國你所得到的服務(wù)是一對一的服務(wù)，你的醫(yī)生有義務(wù)回答你的任何電話咨詢，即使是在半夜三更時。這與中國每個醫(yī)生一天看50至60個病人，醫(yī)生在常常沒有了解清楚病情的情況下就作出診斷并對此毫不負(fù)責(zé)的服務(wù)相比，是不可同日而語的。

　　醫(yī)療事故保險

　　論到醫(yī)生的收入，一個無法回避的問題就是醫(yī)療事故保險費。對于許多醫(yī)生來說，稅前收入應(yīng)去掉用來購買醫(yī)療事故保險的費用，才是他們真正的稅前收入。法律訴訟對醫(yī)生的行為規(guī)范作了限定，使他們不能隨意草菅人命。但醫(yī)生因醫(yī)療事故敗訴所應(yīng)作出的賠償在大多數(shù)州都是不封頂?shù)?。為了保證有足夠的賠償能力，許多醫(yī)生都不得不購買醫(yī)療事故保險。手術(shù)和操作程序越復(fù)雜，承擔(dān)的風(fēng)險越大，面臨法律訴訟的機率也越高，因此投保費也越高。

　　也談在美看病

　　美國看病采取的是預(yù)約制。對于在大陸已習(xí)慣了隨時掛號就診的人來說，確有其不便之處。但此制度的本意是要保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的時間為病人提供最佳服務(wù)。病人看病時常常會遇到按時赴約卻被晾在一邊坐冷板凳的現(xiàn)象。造成此現(xiàn)象的原因是多方面的，但很少是因醫(yī)生的緣故。一般情況下，?？瞥踉\時間約為45 — 60分鐘，復(fù)診約15 — 20分鐘。遇到復(fù)雜病例，則很人可能超過預(yù)定的時間。大部分醫(yī)生都不會因時間到了問題還沒解決就把病人掃地出門，因醫(yī)德及所面臨的可能的醫(yī)療訴訟限制了他們不能對這么做。美國病人對于這樣的等待大多都理解，因為他們知道，如果需要，他們也有權(quán)利占用醫(yī)生更多時間。造成病人等醫(yī)生的更普遍的原因是有些病人的不守時。一般診所均要求初診或復(fù)診病人提前15分鐘左右赴約以完成可能需要的Paperwork。但不是每個病人都會這樣做。由此導(dǎo)致的醫(yī)生的晚診若是不加限制，勢必引起連鎖效應(yīng)，使其他按時赴約的病人無辜等待。所以很多診所都對晚到病人有嚴(yán)格規(guī)定：遲到一定時間后須重新約診。屢次遲到者則有可能會永遠(yuǎn)失去在此診所看病的機會。

　　在美接受醫(yī)療服務(wù)注意以下幾條建議：

　　1、根據(jù)你和你的家庭成員的健康情況，仔細(xì)比較各保險計劃的優(yōu)劣。不要只是為了省錢而失去了得到理想醫(yī)療服務(wù)的自由。

　　2、找醫(yī)生前多問問周圍的人。醫(yī)生個性及經(jīng)驗不同，服務(wù)效果自然也不同。

　　3、定期拜訪你的基礎(chǔ)保健醫(yī)生，以做到未病先防。

　　4、如有可能，盡量選擇早上的約診，這樣可以減少等待的時間。

　　5、按時赴約。

　　6、對有語言障礙的朋友，尤其是從大陸來的老人們，事先可找懂英文的朋友幫忙做翻譯，或把自己的病史、病歷、所用藥物，以及想要問的問題打印出來。實在語言不通的，可向診所或醫(yī)院要求提供翻譯服務(wù)(常常是免費的)。

　　7、看完病后，不要忘了拿上一張醫(yī)生的名片，上面有他的聯(lián)系電話。

　　8、不要怕給醫(yī)生或診所打電話，雖然看醫(yī)生要約診，但門診之外的服務(wù)是24/7制。醫(yī)生或他的值日伙伴會根據(jù)你的情況作出合理的決定，或?qū)⒛愕募s會提前，或為你安排其他的檢查、專科會診，或為替你換藥物等。